Choroba Leśniowskiego-Crohna - objawy, diagnoza, leczenie

Dane wskazują, że ponad 300 Europejczyków na każde 100 000 mieszkańców naszego kontynentu cierpi z powodu choroby Leśniowskiego-Crohna. Jest to choroba przewodu pokarmowego, która ma charakter przewlekły i towarzyszy nam przez całe życie. Jej objawy pojawiają się i znikają. Życie z chorobą Leśniowskiego-Crohna to czas przedzielony okresami remisji choroby i jej nawrotów. Jak rozpoznać chorobę Leśniowskiego-Crohna, jakie są rokowania i jak wygląda leczenie tej choroby?

Co to jest choroba Leśniowskiego-Crohna?

Choroba Leśniowskiego-Crohna (ChLC) to choroba, która należy do grupy nieswoistych chorób zapalnych jelit. Jest ona przewlekłą chorobą zapalną, a zmiany zapalne mogą obejmować dowolny odcinek przewodu pokarmowego, tzn. jamę ustną, przełyk, żołądek, dwunastnicę, jelito cienkie, jelito grube i odbyt. W ok. 20% przypadków u osób dorosłych zmiany zapalne ograniczone są do jelita grubego, a u ponad 40% chorych na ChLC zmiany te są umiejscowione w jelicie krętym, czyli końcowym odcinku jelita cienkiego. U ok. 30-40% osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna zmiany zapalne dotyczą równocześnie jelita cienkiego i grubego. Rzadko stwierdza się zmiany zapalne w przełyku, żołądku, dwunastnicy, wyrostku robaczkowym oraz jamie ustnej. Najbardziej charakterystyczną cechą choroby Leśniowskiego-Crohna są odcinkowe zmiany zapalne w jelicie cienkim lub grubym, które są poprzedzielane zdrowymi fragmentami jelita. Zapalenie może obejmować całą grubość ściany jelita od błony śluzowej po błonę otrzewnową. Proces zapalny rozpoczyna się w błonie śluzowej, po czym stopniowo obejmuje wszystkie warstwy ściany przewodu pokarmowego. Takie postępujące zapalenie prowadzi do włóknienia i zniszczenia ściany przewodu pokarmowego, czego następstwem jest powstawanie przetok i zwężeń.

Objawy choroby Leśniowskiego-Crohna

Do ogólnych, nieswoistych objawów choroby Leśniowskiego-Crohna należą: osłabienie, gorączka (u ok. 30% chorych) oraz utrata masy ciała (dotyczy ok. 60% osób z tą chorobą). Objawy ogólne towarzyszą lub nawet wyprzedzają charakterystyczne jelitowe objawy tej choroby. Całościowy obraz kliniczny choroby Leśniowskiego-Crohna i tzw. objawy specyficzne są ściśle powiązane i zależą od lokalizacji, rozległości i stopnia zaawansowania zmian w przewodzie pokarmowym:

1. postać klasyczna z zajęciem końcowego odcinka jelita krętego (40–50% chorych)
   • rzadko ma ostry początek, zwykle zaczyna się skrycie, bez wyraźnych objawów
   • objawem dominującym u większości chorych (ok. 80%) jest ból brzucha (zwykle w prawej dolnej części brzucha, ból nasila się po posiłkach) oraz biegunka
   • u ok.30% chorych wyczuwalny jest guz w prawym dolnym kwadrancie jamy brzusznej
   • czasem jej pierwszym objawem jest niedokrwistość, podwyższona temperatura ciała bądź zgięciowy przykurcz w prawym stawie biodrowym wywołany ropniem zakątniczym
   • domieszka krwi w stolcu pojawia się rzadko, ale mogą wystąpić nawet smoliste stolce (czyli stolce o ciemnych zabarwieniu, jak smoła)
   • w przypadku rozległego zajęcia jelita cienkiego dochodzi do zespołu upośledzonego wchłaniania, który manifestuje się głównie biegunką tłuszczową (charakterystyczna dla niej jest połyskliwa powierzchnia, trudno spłukać ją w toalecie), a następnie niedokrwistością, hipoproteinemią (zmniejszonym stężeniem białek we krwi), niedoborem witamin (szczególnie B12) i zaburzeniami elektrolitowymi
   • w miarę upływu czasu zespół złego wchłaniania prowadzi do niedożywienia i wyniszczenia organizmu, u części chorych pojawiają się obrzęki
2. postać ChLC, kiedy zajęte jest jelito grube (u 20% są to zmiany izolowane, u 30–40% równocześnie zajęte jelito cienkie)
   • najczęstszym, a u 50% chorych pierwszym objawem choroby jest biegunka (krew w stolcu występuje rzadko)
   • częstym objawem jest również ból brzucha, zwłaszcza w przypadku, kiedy chorobą zajęta jest kątnica i jelito kręte
3. zmiany zapalne w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna zlokalizowane są w okolicy odbytu 
   • pojawiają się wyrośla skórne, owrzodzenia, szczeliny, ropnie i przetoki okołoodbytowe - występują one u 50–80% chorych z zajęciem jelita grubego i mogą być pierwszym objawem choroby

W przypadku innych lokalizacji (przedni odcinek przewodu pokarmowego) choroby Leśniowskiego-Crohna, objawy w jamie ustnej to ból jamy ustnej i dziąseł, owrzodzenia, afty; gdy zmiany zapalne umiejscowione są w żołądku i dwunastnicy występuje ból brzucha i wymioty, a gdy w przełyku, chory może odczuwać ból podczas przełykania (odynofagia) oraz mieć problemy z przełykaniem (dysfagia). U części chorych w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna pojawiają się również powikłania pozajelitowe. Należą do nich m.in.:

• zmiany w układzie kostno-stawowym: palce pałeczkowate (40–60% pacjentów z ciężkimi rzutami choroby), zapalenie stawów, osteopenia i osteoporoza
• zmiany skórne (ok. 15% chorujących na ChLC) jak rumień guzowaty, zgorzelinowe zapalenie skóry
• objawy oczne (2-10% chorych): najczęściej zapalenie tęczówki, bardzo rzadko obserwuje się zapalenie naczyniówki, twardówki, nadtwardówki, rogówki, zapalenie spojówek
• zmiany w wątrobie i drogach żółciowych: u ok. 30% chorych z zajęciem jelita krętego występuje kamica żółciowa, ponadto stłuszczenie wątroby, a rzadziej pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, rak dróg żółciowych
• powikłania naczyniowe jak np. żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
• powikłania związane z układem moczowym - kamica moczowa (10%)

Przyczyny choroby Leśniowskiego-Crohna

Pomimo prowadzonych badań, do tej pory nie wiadomo jednoznacznie co jest przyczyną choroby. Specjaliści zgadzają się co do tego, że w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna mamy do czynienia z tzw. wieloczynnikowym procesem chorobowym. Co oznacza, że rozwojowi tej przewlekłej choroby zapalnej sprzyjają różne czynniki, w tym potwierdzono udział trzech z nich w etiologii CHLC. Pierwszy z nich to wpływ środowiska, zarówno wewnętrznego (zaburzony skład mikroflory jelitowej), jak i zewnętrznego (np. stres, palenie papierosów). Drugą przyczyną choroby Leśniowskiego-Crohna jest nadmierna odpowiedź układu immunologicznego, która prowadzi do rozwoju niekontrolowanego procesu zapalnego. Trzecim czynnikiem są predyspozycje genetyczne. U ok. 10% chorych stwierdza się również zachorowanie na ChLC u krewnych pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci). Ponadto w rodzinach osób chorujących na chorobę Leśniowskiego-Crohna częściej występują również inne choroby autoimmunizacyjne, czyli takie, które charakteryzują się wzmożoną i nieprawidłową reakcją układu odpornościowego, który uznaje swoje własne komórki za obce i próbuje je zwalczać (np. choroba Hashimoto, łuszczyca, toczeń, stwardnienie rozsiane, reumatoidalne zapalenie stawów).

Jak wygląda diagnozowanie choroby Leśniowskiego-Crohna?

Diagnostyka choroby Leśniowskiego-Crohna jest złożona. Rozpoczyna się od zebrania przez lekarza bardzo dokładnego wywiadu oraz badania palpacyjnego brzucha (u niektórych osób lekarz może stwierdzić nieprawidłowy opór w prawej dolnej części brzucha). Następnie lekarz kieruje pacjenta na badania. Diagnostyka choroby Leśniowskiego-Crohna obejmuje:

1. badania laboratoryjne:
   • ponieważ chorobie Leśniowskiego-Crohna może towarzyszyć niedokrwistość, leukocytoza (zwiększona liczba krwinek białych), nadpłytkowość (zwiększona liczba płytek krwi), przyspieszony OB i/lub zwiększone stężenie CRP, zmniejszone stężenie białek, hipokaliemia (zmniejszone stężenie potasu) wykonuje się badanie morfologii krwi, OB., CRP, poziom potasu, poziom białka całkowitego we krwi, proteinogram
   • lekarz może zlecić oznaczenie przeciwciał przeciwko Saccharomyces cerevisiae (ASCA), które są pomocne w różnicowaniu choroby Leśniowskiego-Crohna z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego
   • wykonuje się również badania kału na obecność krwi utajonej oraz na zawartość kalprotektyny i laktoferyny (obecność tych białek jest charakterystyczna dla chorób zapalnych jelita, są one użyteczne w rozpoznawaniu aktywnego zapalenia jelita)
2. badania endoskopowe pozwalające na ocenę stanu jelita: ileokolonoskopia (kolonoskopia z oceną końcowego odcinka jelita krętego), rektoskopia (endoskopowe badanie odbytu i odbytnicy), endoskopia kapsułkowa (przy podejrzeniu zmian zapalnych w jelicie cienkim, które są niedostępnym dla zwykłych badań endoskopowych i radiologicznych), enteroskopia (stosowana w wybranych przypadkach, umożliwia pobranie wycinków z jelita cienkiego)
3. badania histopatologiczne wycinków pobranych podczas endoskopii przewodu pokarmowego
4. badania obrazowe: USG, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, które umożliwiają ocenę grubości ściany jelita i szerokości światła jelita oraz mogą być pomocne w ujawnieniu zmian, które są położone poza światłem przewodu pokarmowego jak ropnie, przetoki
5. badania mikrobiologiczne stolca (w tym w kierunku zakażenia Clostridium difficile) - wykonuje się je u chorych ze świeżo rozpoznaną chorobą Leśniowskiego-Crohna lub w sytuacji zaostrzenia choroby

Leczenie choroby Leśniowskiego-Crohna

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest chorobą przewlekłą, w której naprzemiennie występują okresy zaostrzeń i remisji. Do tej pory nie znamy skutecznego sposobu na jej wyleczenie, ale istnieją łagodne postacie choroby przebiegające bez zaostrzeń. Wybór rodzaju leczenia zależy od lokalizacji zmian, stopnia nasilenia choroby i występowania powikłań. Wdrażane leczenia ma na celu doprowadzenie do remisji choroby i zachowanie tego stanu jak najdłużej, aby zapewnić osobom chorującym jak najlepszą jakość życia. Postępowanie jest modyfikowane w zależności od reakcji na leczenie i jego tolerancji przez osobę chorująca na chorobę Leśniowskiego-Crohna. Leczenie obejmuje zarówno odpowiedni tryb życia, leczenie żywieniowe, jak i stosowanie leków (na stałe oraz podczas zaostrzeń) oraz leczenie chirurgiczne. Do zaleceń ogólnych w chorobie Leśniowskiego-Crohna należą:

• rzucenie palenia oraz unikanie palenia biernego - ma duże znaczenie w zapobieganiu nawrotom ChLC
• unikanie czynników, które mogą powodować zaostrzenia choroby, należą do nich m.in. infekcje, stres i leki z grupy NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne)
• uzupełnianie niedoborów pokarmowych, a więc np. odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych, niedoboru żelaza, witaminy B12

Leczenie farmakologiczne stosowane w chorobie Leśniowskiego-Crohna może mieć charakter swoisty oraz objawowy. W swoistym leczeniu farmakologicznym stosuje się:

• leki mające działanie przeciwzapalne - glikokortykosteroidy
• leki immunosupresyjne
• leki biologiczne
• antybiotyki

Leczenie objawowe jest uzależnione od rodzaju objawów towarzyszących chorobie. Wśród często stosowanych leków znajdują się leki o działaniu przeciwbólowym oraz leki przeciwbiegunkowe. Na różnych etapach leczenia choroby Leśniowskiego-Crohna często jest również stosowane leczenie operacyjne. Operacje są wykonywane m.in. w stanach nagłych, wymagających natychmiastowej interwencji jak np. w przypadku całkowitej niedrożności wskutek zwężenia jelita cienkiego, masywnego krwotoku czy też perforacji z rozlanym zapaleniem otrzewnej. Ponadto zabiegi chirurgiczne są również planowane w związku z powikłaniami choroby jak ropnie, przetoki, rozległe zmiany okołoodbytowe, zwężenia i częściowa niedrożność jelit, stwierdzenie lub podejrzenie raka. Bibliografia:

1. Ng SC, Shi HY, Hamidi N, Underwood FE, Tang W, Benchimol EI, Panaccione R, Ghosh S, Wu JCY, Chan FKL, Sung JJY, Kaplan GG. Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies. Lancet. 2017 Dec 23;390(10114):2769-2778. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32448-0. Epub 2017 Oct 16. Erratum in: Lancet. 2020 Oct 3;396(10256):e56. PMID: 29050646.
2. Gomollón F, Dignass A, Annese V, Tilg H, Van Assche G, Lindsay JO, Peyrin-Biroulet L, Cullen GJ, Daperno M, Kucharzik T, Rieder F, Almer S, Armuzzi A, Harbord M, Langhorst J, Sans M, Chowers Y, Fiorino G, Juillerat P, Mantzaris GJ, Rizzello F, Vavricka S, Gionchetti P; ECCO. 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn's Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management. J Crohns Colitis. 2017 Jan;11(1):3-25. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjw168. Epub 2016 Sep 22. PMID: 27660341.
3. Mossakowska M. Poradnik dla młodzieży i rodziców dzieci chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa) lub chorobę Leśniowskiego-Crohna. Polskie Towarzystwo Wspierania Osób z Nieswoistymi Zapaleniami Jelit J-elita 2016.
4. Ślebioda Z, Szponar E, Linke K. Zmiany w obrębie jamy ustnej w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna – opis dwóch przypadków. Przegląd Gastroenterologiczny 2011; 6 (5): 334-337.
5. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.4.18.