Rak jelita grubego – przyczyny, objawy, leczenie

Rak jelita grubego to jedna z najczęstszych przyczyn zgonów nowotworowych w Polsce. Choroba ta rzadko diagnozowana jest przed 40. rokiem życia, statystycznie częściej występuje u mężczyzn, na jej rozwój wpływ mogą mieć zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. Jakie są objawy nowotworu jelita grubego oraz możliwości leczenia? Jak często w ramach walki z rakiem jelita grubego przeprowadza się zabieg wyłonienia stomii? Nowotwór jelita grubego przez długi czas rozwija się nie dając żadnych objawów, stąd diagnozowany jest zwykle dopiero w zaawansowanym stadium, co negatywnie wpływa na rokowania. Dodatkowo nowotwór jelita grubego często ma charakter złośliwy – szybko się rozwija, nacieka na okoliczne struktury, prowadzi do przerzutów. W przypadku raka jelita grubego przerzuty pojawiają się zwykle w wątrobie, w jamie otrzewnej, płucach i kościach.

Czym jest rak jelita grubego?

Nowotwór jelita grubego to patologiczny, niekontrolowany przez organizm  wzrost komórek w jednej z części jelita grubego. 

Jelito grube składa się z:

• kątnicy (połączenie jelita cienkiego z jelitem grubym)
• okrężnicy
• odbytnicy

Bazując na umiejscowieniu zmian nowotworowych mówi się niekiedy bardziej precyzyjnie o raku okrężnicy i raku odbytnicy; nie są to jednak odrębne jednostki chorobowe, obydwa nowotwory zaliczają się do nowotworów jelita grubego. Zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet nowotwór w obrębie jelita grubego statystycznie dwukrotnie częściej lokalizuje się w okrężnicy niż w odbytnicy.

Najczęstszym nowotworem jelita grubego jest gruczolakorak – wywodzący się ze śluzówki jelita. Stanowi on około 90% raków jelita grubego.

Obecnie w Polsce choroba ta diagnozowana jest u około 20 tys. osób rocznie, a liczba zachorowań sukcesywnie wzrasta, co tłumaczy się zmianą nawyków żywieniowych, jaka nastąpiła w społeczeństwie w ostatnich dekadach.

Objawy raka jelita grubego

Objawy nowotworu jelita grubego zależą w głównej mierze od stopnia zaawansowania choroby oraz umiejscowienia zmian. We wczesnym stadium nowotwór może nie dawać żadnych objawów, bądź są one mało nasilone i niespecyficzne, co może utrudniać nakierowanie diagnostyki na właściwe tory. W rezultacie rak jelita grubego jest rozpoznawany zwykle dopiero w zaawansowanym, rozsianym stadium.

Do najbardziej typowych objawów raka jelita grubego zalicza się:

• bóle i skurcze brzucha
• krew w stolcu (zwłaszcza powtarzająca się)
• krwawienie z odbytnicy (niezależne od defekacji)
• zaparcia i biegunki (często występujące naprzemiennie)
• zmiany rytmu wypróżnień
• zmiany w kształcie i rozmiarach stolca,
• parcie na stolec bez wypróżnienia
• stolec ołówkowaty
• niedokrwistość
• utratę masy ciała
• ogólne osłabienie

Objawy typowe dla raka prawej strony okrężnicy:

• tępy ból po prawej stronie podbrzusza (mylony niekiedy z bólem wyrostka robaczkowego)
• ciemny stolec
• guz wyczuwalny po prawej stronie

Objawy typowe dla raka lewej strony okrężnicy:

• wzdęcia
• kolka jelitowa
• jasnoczerwona krew pokrywająca stolec
• zmiana rytmu wypróżnień (różne pory, różne konsystencje i objętości stolca)

Objawy typowe dla raka odbytnicy:

• jasnoczerwona krew pokrywająca stolec
• uczucie niepełnego wypróżnienia
• biegunki poranne
• bóle brzucha, bóle krocza

Rak jelita grubego – przyczyny

Do głównych czynników zwiększających ryzyko zachorowania na nowotwór jelita grubego zalicza się:

• obciążenie genetyczne
• płeć męską
• wiek (ryzyko wzrasta po 50. roku życia)
• palenie tytoniu
• nadużywanie alkoholu
• otyłość
• dietę bogatą w tłuszcze nasycone, mięso, wędliny, a ubogą w błonnik
• obecność gruczolaków w jelicie grubym
• chorobę Leśniowskiego-Crohna (3-krotny wzrost ryzyka zachorowania na raka jelita grubego)
• wrzodziejące zapalenie jelita grubego (20-krotny wzrost ryzyka zachorowania na raka jelita grubego)
• zespół metaboliczny, w skład którego wchodzą nadciśnienie, cukrzyca typu 2, otyłość, niski HDL stanowi czynnik ryzyka w szczególności u mężczyzn

Czy rak jelita grubego jest dziedziczny?

Około 80% wszystkich przypadków raka jelita grubego to nowotwory diagnozowane u osób, u których w rodzinie nie występowały przypadku tego nowotworu. Pozostałe 15- 20% chorych na nowotwory jelita grubego to osoby obciążone rodzinnie. Mutacje genetyczne mogą dotyczyć pojedynczych genów (MLH1, MSH6, NOD2, MUTYH, MMR, APC, MSH2) lub zespołów genetycznych. W tym drugim przypadku, przyczyną rozwoju raka jelita grubego najczęściej jest:

• Zespół Lyncha (inaczej: dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością). Odpowiada on za ok. 5% zachorowań uwarunkowanych genetycznie. Rak jelita grubego w zespole Lyncha zazwyczaj rozwija się w prawej części okrężnicy. Nosiciele wadliwego genu są dodatkowo narażeni na rozwój innych nowotworów (wątroby, żołądka, pęcherzyka żółciowego, dróg moczowych, trzonu macicy i jajników). Przy rozpoznaniu zespołu Lyncha konieczne są badania profilaktyczne po 25. roku życia (kolonoskopia, u kobiet – badanie ginekologiczne). W przypadku wykrycia nowotworu jelita grubego wykonuje się częściowe lub radykalne usunięcie jelita.
• rodzinna polipowatość gruczolakowata jelita grubego (FAP), która odpowiada za 0,5–1% zachorowań na raka jelita grubego. W tym przypadku nowotwór rozwija się na bazie nabłonka wyścielającego odbytnicę i okrężnicę. Charakterystyczną cechą tej choroby jest występowanie u osób już od około 20 roku życia znacznej liczby polipów gruczolakowych na powierzchni światła jelita. Polipy zaczynają się uzłośliwiać w wieku ok. 35 – 40 lat.

Rak jelita grubego - jakie badanie wykonać?

W diagnostyce nowotworu jelita grubego wykorzystuje się szereg różnych badań, z których najważniejsze to:

• Badania endoskopowe

Kolonoskopia, zaliczana do badań endoskopowych, jest podstawową metodą diagnostyki w kierunku raka jelita grubego. Kolonoskopia pozwala na ocenę całego jelita grubego oraz miejsca połączenia jelita grubego z cienkim. Jest to badanie inwazyjne, które wymaga wcześniejszego przygotowania się. Może być przeprowadzona w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. W trakcie wykonywania kolonoskopii możliwe jest pobranie wycinków do badania histopatologicznego. W ramach profilaktyki nowotworu jelita grubego kolonoskopia jest wykonywana za darmo osobom w wieku 55-65 lat.

• Badania obrazowe

Do badań obrazowych, wykorzystywanych w diagnostyce nowotworu jelita grubego wykorzystuje się tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, USG jamy brzusznej lub przezodbytnicze. Badania te pozwalają na wykrycie przerzutów, ocenę głębokości naciekania nowotworu i rozmiarów guza czy wykrycie wznowy.

• Badania histopatologiczne

Materiał do badanie histopatologicznego jelita grubego pobiera się podczas wykonywanie kolonoskopii. Badanie to pozwala wykryć nie tylko zmiany nowotworowe, ale także zapalenie jelita, uchyłków, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, chorobę Leśniowskiego-Crohna, występowanie polipów, a także celiakię. W przypadku badania histopatologicznego samego guza nowotworu jelita grubego można określić m.in. jego stopień złośliwości.

• Badanie per rectum

Padanie per rectum (palcem przez odbyt) pozwala na wykrycie guza, jeśli jest on umiejscowiony w dolnej części odbytnicy.

• Badania laboratoryjne

Do głównych badań laboratoryjnych w kierunku raka jelita grubego zalicza się krew utajoną w kale oraz badanie CEA. Krew utajona w kale to nieinwazyjne badanie, które można wykonać w większości laboratoriów. Pozwala ono wykryć niewidoczną „gołym okiem” krew w próbce kału. Jest to szczególnie ważne, ponieważ ilość krwi w kale w początkowym stadium choroby może być nieznaczna i nie sposób zauważyć ją samemu. Wynik dodatni może, ale nie musi wskazywać na nowotwór jelita grubego. W takim przypadku konieczna będzie dalsza diagnostyka (najczęściej kolonoskopia), ponieważ krew w kale może pojawiać się także w przebiegu innych schorzeń, jak np. przy żylakach odbytu, chorobie wrzodowej żołądka lub dwunastnicy. Z kolei CEA to antygen rakowo zarodkowy oznaczany w surowicy krwi. Jego stężenie u osób z nowotworami przewodu pokarmowego, w tym jelita grubego jest podwyższone. Ważnym parametrem w morfologii krwi, mogącym świadczyć o raku jelita grubego, jest niedokrwistość z powodu niedoboru żelaza. W ramach badań laboratoryjnych oznacza się także stężenie kalprotektyny (markera stanu zapalnego jelit) w kale. U osób z rakiem jelita grubego jest ono znacznie wyższe niż u osób zdrowych. Wysokie stężenie kalprotektyny jest wskazaniem do wykonania kolonoskopii. Wynik podwyższony nieznacznie lub umiarkowanie wskazuje natomiast na zespół jelita drażliwego lub łagodny  stan zapalny w obrębie jelit.

• Badania genetyczne

U osób obciążonych rodzinnie występowaniem raka jelita grubego w ramach badań genetycznych sprawdza się mutacje w kierunku polipowatości gruczolakowej jelita grubego oraz zespołu Lyncha.

Leczenie raka jelita grubego

Podstawową metodą terapii raka jelita grubego jest chirurgiczne wycięcie guza (kolektomia) wraz z odpowiednim marginesem, czyli fragmentem zdrowego jelita oraz okolicznymi węzłami chłonnymi. Leczenie chirurgiczne to najstarszy i najskuteczniejszy sposób walki z nowotworem jelita grubego. Obecnie jest ono uzupełniane o skuteczną chemio i radioterapię oraz leczenie biologiczne. Na przestrzeni lat zmieniły się sposoby wykonywania operacji, obecnie często są to zabiegi przeprowadzane laparoskopowo przez powłoki brzuszne. Wcześniej dominowały operacje z rozległym cięciem na brzuchu, które znacznie częściej niż obecnie kończyły się wyłonieniem stomii. Wybór metody – operacja laparoskopowa bądź „klasyczna” zależy od umiejscowienia guza i stopnia rozwoju choroby. Operacja wykonana w mniej inwazyjny sposób ma taką samą skuteczność jak klasyczna, przy czym jest zdecydowanie mniej obciążająca dla chorego. Stąd stają się one standardem w chirurgicznym leczeniu raka jelita grubego. W zależności od umiejscowienia zmiany oraz stopnia jej zaawansowania stosuje się dodatkowo chemioterapię i radioterapię, zarówno przed operacją, jak i pooperacyjnie. Leczenie to łączy się coraz częściej z terapią celowaną, podczas której choremu podawane są leki „dopasowane” do typu nowotworu. Leczenie ogólnoustrojowe w przypadku raka jelita grubego podawane jest w formie tabletek, wstrzyknięć i wlewów dożylnych.

Nowotwory jelita grubego bardzo często są złośliwe, co wiąże się z dużym ryzykiem przerzutów. Największe szanse na wyleczenie mają pacjenci, u których nowotwór został wykryty we wczesnej fazie rozwoju, kiedy jeszcze nie dawał objawów, bądź były one mało nasilone.

Wyłonienie stomii przy raku jelita grubego

Rak jelita grubego jest najczęstszą przyczyną wyłonienia stomii jelitowej. Oczywiście nie każda operacja usunięcia guza nowotworowego kończy się koniecznością wyprowadzenia sztucznego odbytu. Najczęściej dzieje się tak w przypadku nowotworu usytuowanego nisko na odbytnicy, w okolicy zwieraczy odbytu. Niekiedy jedyną możliwością leczenia pozostaje usunięcie odbytnicy wraz ze zwieraczami i wykonanie stałej kolostomii. W trakcie walki z rakiem jelita grubego pojawia się często konieczność czasowego wyłonienia stomii. Jeśli w czasie chirurgicznego usuwania guza z odbytnicy możliwe jest zachowanie zwieraczy, wówczas aby zwiększyć szansę na prawidłowe gojenie się rany, wykonuje się czasową ileostomię, na okres 10-12 tygodni.

Jak zapobiegać rakowi jelita grubego?

W ramach profilaktyki raka jelita grubego należy przede wszystkim wykonywać badania przesiewowe (krew utajona w kale, endoskopia, kolonoskopia) oraz stosować dietę minimalizującą ryzyko zachorowania. Badania przesiewowe pozwalają na wykrycie gruczolaków oraz raka we wstępnym stadium rozwoju. U osób bez obciążenia rodzinnego w kierunku raka jelita grubego powinny być one wykonywane po ukończeniu 50. roku życia i powtarzane co 10 lat. W przypadku obciążenia rodzinnego profilaktykę należy rozpocząć po ukończeniu 40. roku życia i powtarzać co 5 lat. Rak jelita grubego jest silnie skorelowany ze sposobem odżywiania się – sprzyja mu dieta uboga w błonnik, bogata w mięso (głównie czerwone), wędliny, produkty wędzone i grillowane. Chcąc uniknąć zachorowania należy ograniczyć spożywanie mięsa, stosować dietę o odpowiedniej podaży warzyw i owoców, dbać o prawidłową masę ciała, zrezygnować z palenia papierosów i nie nadużywać alkoholu.